COMMENT LIRE LE RELEVÉ

DE REMBOURSEMENTS DE SOINS

La réforme de l'Assurance Maladie modifie les règles de remboursement de vos soins. Votre relevé de remboursement change aussi, pour vous donner plus de transparence sur votre parcours de soins et sur vos remboursements: visite guidée du nouveau relevé...

Vos remboursements de soins

date	nature des prestations	Montant payé	base de remboursement		taux	Montant versé
01 07 05	PARCOURS COORDONNE. MEDECIN TRAITANT
	CONSULTATION Sect 1 Participation forfaitaire	20,00 €		20,00 €	70%	14,00 € -1,00 €

1- PARCOURS COORDONNE - MEDECIN TRAITANT

Cette ligne vous indique si vous avez suivi un parcours de soins coordonnés, ou consulté un médecin hors du

parcours de soins coordonnés. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés. .

Elle vous précise également quel type de médecin vous avez consulté ("MEDECIN TRAITANT', "MEDECIN CORRESPONDANT', "MEDECIN REMPLACE") ou si vous êtes dans une situation particulière ("ACCES DIRECT AUTORISE", "HORS RESIDENCE", "URGENCE").

PARCOURS DE SOINS COORDONNES: vous êtes dans le parcours de soins coordonnés lorsque vous consultez en premier le médecin traitant que vous avez déclaré. Si nécessaire, il vous oriente vers un médecin correspondant. Dans ce cas, vous êtes remboursé normalement.

. MEDECIN TRAITANT: c'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse et qui assure la coordination de vos soins.

. MEDECIN CORRESPONDANT: c'est le médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente, s'il le juge nécessaire. Le plus souvent, ce médecin est un spécialiste. Avec votre accord, il transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.

. MEDECIN REMPLACE: si votre médecin traitant (ou son remplaçant) est absent, vous pouvez consulter un autre médecin, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements (vous devez néanmoins avoir un médecin traitant déclaré).

. ACCES DIRECT AUTORISE: les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres peuvent être consultés directement, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements. Avec votre accord, ces spécialistes transmettent à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.

. HORS RESIDENCE: si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements (vous devez néanmoins avoir un médecin traitant déclaré). Avec votre accord, il transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins.

. URGENCE: si votre état de santé le nécessite, vous pouvez consulter en urgence un autre médecin que votre médecin traitant, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements.

HORS PARCOURS COORDONNE : vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin, sans avoir consulté votre médecin traitant avant. Vous êtes alors moins bien remboursé, sauf pour les situations particulières citées ci-dessus (accès direct autorisé, hors résidence et urgence).

3- Sect1

Cette mention vous indique le secteur conventionnel du médecin consulté:

Sect1 : médecin conventionné en secteur 1. Il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention.

C'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie. Hors du parcours de soins coordonnés, il peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Ces dépassements sont plafonnés et ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

Sect2 : médecin conventionné en secteur 2. Il pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Coord : médecin conventionné en secteur 2 avec option de coordination. Si vous êtes adressé par votre médecin traitant et si le médecin correspondant a adhéré à l'option de coordination, il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie.

3- Base du remboursement

C'est le tarif officiel à partir duquel l'Assurance Maladie calcule vos remboursements. On l'appelle aussi ''tarif de Sécurité sociale".

La base de remboursement varie en fonction de votre parcours de soins. Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, elle est moins élevée.

Quelques exemples: la base de remboursement d'une consultation chez votre médecin traitant, généraliste en secteur 1, est en général de 20 euros. Pour une consultation chez un médecin correspondant spécialiste, en secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination, la base de remboursement est de 27 euros.

Si vous consultez hors du parcours de soins coordonnés, un spécialiste en secteur 1, la base de remboursement est de 25 euros. Pour un spécialiste en secteur 2 à honoraires libres, elle est de 23 euros.

4- Taux

C'est la part des frais de soins que l'Assurance Maladie prend en charge. Ce taux, appliqué à la base de remboursement, définit le montant des remboursements de l'Assurance Maladie. Il varie en fonction de la nature des prestations et de votre situation personnelle. Il est, en général, de 70% pour une consultation chez un médecin et de 65%, ou 35%, selon le type de médicaments. Les personnes en affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100%, pour les traitements en rapport avec leur affection de longue durée.

Par exemple : le taux de remboursement d'une consultation chez votre médecin traitant, généraliste en secteur 1,

est 70% de 20 euros, sauf exception. L'Assurance Maladie vous rembourse donc 14 euros moins 1 euro de participation forfaitaire, soit 13 euros.

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1 euro est retenue sur le remboursement des actes médicaux réalisés par un médecin

(consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale).

Par exemple: lorsque vous allez chez votre médecin traitant, généraliste en secteur 1, l'Assurance Maladie vous rembourse 13 euros: 14 euros de remboursement moins 1 euro de participation forfaitaire.

Elle ne concerne pas:

- les actes réalisés par les autres professionnels de santé: dentiste, infirmière, masseur-kinésithérapeute, sage- . femme...

- certains assurés: les enfants de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours, les femmes enceintes (à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après la naissance), les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC).

Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 euros par an et par bénéficiaire.

Pour plus de renseignements sur les tarifs et les remboursements, vous pouvez consulter le site de l'Assurance Maladie, www.ameli.fr. ou demander à votre caisse la plaquette d'information sur le médecin traitant.